Aordiklapivahetus ilma lahtise südameoperatsioonita

Enamikul juhtudel vahetatakse patsiendil südame aordiklapp lahtise operatsiooni käigus, kuid on olemas alternatiiv, TAVI protseduur. Kellele selline võrdlemisi uus meetod sobib uurisime regionaalhaigla kardioloogvanemarstilt Peep Laanmetsalt.

Aurot: Stina Eilsen

Kuidas südameklapirike tavaliselt avastatakse ja millised on haiguse diagnoosimisvõimalused?

Kaebused on tingitud peamiselt südamepuudulikkusest (eriti haiguse lõppjärgus), aga klapirikked põhjustavad ka rütmihäireid, rindkerevalu, väsimust ja harva ka teadvuskaotust. Perearst või kardioloog kuuleb stetoskoobiga kahinat südamel, suunab ehhokardioloogilisele uuringule ehk südame ultraheliuuringusse ja nii see diagnoos tavaliselt tuleb. Traditsiooniliselt on klapihaiguse avastamise järgselt patsient suunatud kardiokirurgi vastuvõtule. Tänapäeval on mõistlik 75aastased ja vanemad klapihaigusega patsiendid suunata esimeses järjekorras ikka kardioloogi vastuvõtule.

Lisaks TAVI meetodile aordistenoosi ravis, alustame lähiajal ka mitraalklapi puudulikkuse kateetrikaudse raviga. Kõigile patsientidele ei saa lahtist südameoperatsiooni teha, aga on ka alternatiive – kõrgema etapi südamekeskustes Eestis nii kliinikumis kui ka regionaalhaiglas paigaldatakse aordiklappe ka TAVI protseduuri käigus.

Mis meetod see on?

TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) on kateetrikaudne aordiklapi paigaldamise protseduur, millega aitame aordiklapi ahenemisega patsiente kellele ei saa lahtist operatsiooni teostada ja näiteks üle 75aastastele patsientidele on see  juba esimene valik. Klapiproteesiga kateeter sisestatakse kas kubemes asuva reiearteri või rangluualuse arteri kaudu – viimast varianti teostasime regionaalhaiglas esmakordselt kahel patsiendil äsja. On võimalus kasutada ka kirurgi abi ja paigaldada klapp kateetri kaudu väikesema lõike abil, kui tavapärase lahtise aordiklapi vahetuse ajal, otse aordi kaudu või südame tipult sisenedes.

Viimased variandid on siiski aina vähem kasutusel ja kardiokirurgi abi läheb aina vähem vaja. Klapiprotees viiakse mööda kateetrit aordi suudmesse röntgenaparaadi kontrolli all. Klapp on valmistatud looduslikust materjalist (sea või veise kudedest), mille ümber on paigaldatud paindlik laienev metallist tugivõrk. Uus klapp asetatakse olemasoleva klapi sisse ja see hakkab tööle kohe pärast paigaldamist. Südameklapirikete ravi on tavaliselt kirurgiline.

Millistel patsientidel on TAVI meetod eelistatud?

Traditsiooniliselt on see kirurgiline olnud, kuid tänapäeval on aina enam kasutusel väheminvasiivsed meetodid. 2021. aasta südame klapihaiguste ravijuhend Euroopa Kardioloogide Seltsilt soovitab üle 75aastastele esmavalikuna TAVI protseduuri. Noorematel on eelistatavam operatiivne ravi, kuna ei ole veel teada kateetri kaudu paigaldatavate klappide kaugtulemused. Senise põhjal võime järeldada, et tulemused on operatiivse raviga üsna sarnased.

Olulisi komplikatsioone esineb TAVI ja lahtise operatsiooni puhul enam-vähem võrdselt (püsistimulaatori vajadus, ajuinfarkt). Samas esineb ka noorematel kaasuvaid haigusi, mille tõttu operatsioon on riskantne ja seetõttu tuleks teha TAVI protseduur. TAVI protseduuri saab teha ka korduvalt ühele patsiendile – kui aastatega on eelnev klapp kahjustunud, asetatakse selle sisse uus. Seda ka kardiokirurgiliselt paigaldatud bioloogiliste klappide korral.

Regionaalhaiglas on moodustatud nn sü dametiimid, kardiovaskulaarne, ECMO-tiim, LVAD-transplantatsioonitiim, onkokardioloogiline ja hematokardioloogiline tiim, kuhu kuuluvad erinevate erialade kolleegid – kardiokirurgid, kardioanestesioloogid, kardioloogid ja radioloogid, kes valivad iga patsiendi puhul kõige sobivama ravimeetodi. Südameklapi meeskonna ülesandeks on otsustada, kas südameklapp tuleb vahetada kateetri või avatud lõikuse kaudu, iga raviotsuse teeme individuaalselt kaaludes patsiendi tervislikku seisundit, kaasuvaid haigusi jne.

Kui kaua Regionaalhaiglas on seda meetodit kasutatud?

Oleme Regionaalhaiglas kateetrikaudseid proteese paigaldanud 2015. aastast, kokku üle saja klapi. Sel aastal umbes 40. Suurema kogemuse tõttu on protseduur ka tunduvalt kiiremaks ja patsiendi jaoks lihtsamaks muutunud. Näiteks kui aastaid teostasime klapivahetust vaid üldnarkoosis, siis alates sellest aastast kasutame sedatsiooni, anestesioloog doseerib ravimeid nii, et patsient mingit valu ei tunne, kuid jääb ära üldnarkoosile järgnev taastumisperiood ja üldnarkoosiga kaasnevad riskid. Mõni tukastab, mõni räägib juttu protseduuri ajal, mingit valu kindlasti ei tunne. Kogu protseduur alustamisest kuni lõpetamiseni kestab praegu umbes tund. Vajadus sellise protseduuri järele on olemas.

Kui võtame Taani näite, kus elab 5,5 miljonit inimest, siis eelmisel ja sel aastal tegid nad kokku üle 1000 TAVI protseduuri, umbes 200 protseduuri miljoni kohta. Kui võtta võrdluseks Eesti numbrid, siis me võiksime teostada umbes 250–300 protseduuri aastas koos kliinikumiga ja oma mahtu kolm korda tõsta. Kogu maailmas liigub ravi võimalikult mitteinvasiivsete protseduuride suunas, sest iga patsient tahaks, et tema haigus ravitaks võimalikult väikese traumaga.

Mis on keskmine haigestumise vanus ning riskitegurid haiguse väljakujunemisel?

Keskmiselt kujuneb aordisuistiku stenoos kuuekümnendatel eluaastatel. Aga on ka nooremaid patsiente. Aordistenoosi kohta riskitegureid ei olegi välja tuua peale pärilikkuse.

Mis juhtub peale protseduuri, kui palju see patsiendi elu muudab?

See on tõesti levinud küsimus, ka patsiendid uurivad peale protseduuri võimalike piirangute ja keeldude kohta. Tegelikult on vastupidi, enne ei tohtinud, aga peale klapivahetust võib teha kõike, mida enesetunne võimaldab. Tuleb elada tavalist elu ja elust rõõmu tunda. Ainuke rohi, mida kasutada tuleb protseduuri tõttu, on südameaspiriin (kaasuvate haiguste tõttu on tõenäoliselt ka muid ravimeid patsiendi raviskeemis ja neid tuleb ikka edasi tarvitada).

Aordistenoos kujuneb välja aastatega ja üldiselt patsiendid harjuvad sümptomitega. Sageli peetaksegi jõudluse kadumist ja hingeldamist vanusega kaasnevaks normaalsuseks. Peale TAVI protseduuri tunnevad patsiendid sageli, et hingamine on kohe kergem. Ja oluline on ka see, et aordistenoosi ravi ei ole mitte ainult elukvaliteeti parandav, vaid eluiga pikendav ravimeetod.

 

TASUB TEADA

Milliseid on põhilised klapihaigused?

Klapirikked jaotuvad kaheks, tekib kas klapiava kitsenemine ehk stenoos või tagasivool läbi klapi ehk regurgitatsioon. Stenooside sagedesemaiks põhjuseks on klapihõlmade sidekoestumine (fibroos) või lupjumine (kaltsinoos), aina vähem esineb reumaatilist südamekahjustust. Regurgitatsioone jaotatakse veel lisaks esmasteks (primaarseteks), kus probleemiks klapihõlmade enda haigus (nt kaasasündinud südamerikked, hõlmade prolaps või kahjustus põletikust jne), ja teisesteks (sekundaarseteks), kus probleemiks klapiava väljavenimine mõne teise südamehaiguse tagajärjel.

 

Artikkel on ilmunud Meditsiiniuudistes: https://static-pdf.aripaev.ee/aAoEF-EVV5GizRycfwNB6ZQAybI.pdf