Kardiokirurgid ja invasiivkardioloogid murravad müüte

Tekst: Marina Lohk

Tehnoloogia kiire areng ja sellega kaasnevad murrangulised edasiminekud invasiivkardioloogias on maailma südamearstide hulgas põhjustanud tormi veeklaasis ja visanud õhku intrigeeriva küsimuse, kas kardiokirurgidelt võetakse töö ära. Regionaalhaigla arstide koostöökogemus näitab sootuks midagi muud.

„Maailmas ollakse praegu natuke murelikud, et kardiokirurgidelt võetakse töö ära, kuna aordiklappe pannakse kateetri kaudu. Täpselt samamoodi arvati kunagi koronaarstentide puhul, aga elu näitab, et pannakse stente ja tehakse ka lõikusi,“ räägib Regionaalhaigla kardiovaskulaarkirurg ja kardiokirurgia osakonna juhataja dr Günter Taal. „Ühest küljest on vaja aordiklappe kateetri kaudu piisavalt palju panna, et tekiks kogemus ja tunnetus, missuguse patsiendi puhul on see kõige parem meetod. Teisest küljest peab tegema ka lahtiseid lõikusi, sest veresoontekirurgias on juba maailmas märgatud trendi, et kuna kõik tehakse endovaskulaarselt, siis lähevad lahtiste lõikuste tulemused väikese kogemuse tõttu väga kehvaks. Peame kogu süsteemi tervikuna vaatama ja tasakaalus hoidma,“ märgib ta. 

Regionaalhaigla kardioloogiakeskuse juhataja dr Jaanus Laanoja sõnul on tänu tehnoloogia kiirele arengule võimalik paljusid südame-veresoonkonna haigusi, olgu need südameklapi haigused või südame rütmihäired, ravida nii kirurgiliselt kui ka ilma patsiendi rindkeret avamata sondide ehk kateetrite kaudu, ent sellega ei pea tingimata kaasnema omavaheline konkurents.

 

Invasiivkardioloogia ja kardiokirurgia käsikäes

„Tänapäeval toimib teatud kardiokirurgia ja invasiivkardioloogia fusioon, mis ei tähenda seda, et invasiivkardioloogia võtaks kardiokirurgial töö käest ära. Küll aga lähenetakse igale haigusele ja patsiendile individuaalselt, kõrgema kirurgilise riskiga haigetele tehakse teatud protseduure just kateetrite kaudu, madalama riski puhul eelistatakse kirurgilist lähenemist,“ selgitab dr Laanoja. Dr Taal lisab, et siin ongi oluline kogu südametiimi töö, et otsustada, mis on konkreetsele haigele parim meetod: kui üks meetod oleks teisest igas situatsioonis parem, ei kaaluks n-ö. kehvemat meetodit keegi.

Aordiklapi asendamine kateetri kaudu patsientidel, kel on kirurgilise lõikuse risk väga kõrge, on tõepoolest üks uuemaid meetodeid invasiivkardioloogias, kuid dr Laanoja kinnitusel on nende protseduuride maht Regionaalhaiglas pigem tagasihoidlik. Ühest küljest seetõttu, et vastavad klapid on veel suhteliselt kallid – kateetrikaudne klapp ise maksab umbes viis korda rohkem kui kirurgiline variant –, teisest küljest ei ole meil veel harjutud mõttega, et ka  75–80-aastasele madala lõikuseriskiga inimesele võiks klapi kateetri kaudu panna.

Kardioloog lisab, et kui varem oli ahenenud veresoonte puhul valikravi kirurgiline, siis tehnoloogia arenedes muutus koronaararterite stentimine valikmeetodiks ka nendel, kel vanasti oli see täiesti vastunäidustatud. Olukordades, kus kõik kolm südamele verd andvat veresoont on haiged (ummistunud, ahenenud), kui haigel on suhkruhaigus või südame vatsakese funktsioon langenud, on valikmeetod kindlasti kirurgiline. „Eelkõige on arstimine ikkagi kunst, iga haigusjuht on erinev,“ nendib ta. 

„Invasiivkardioloogidena oleme pigem konservatiivsemad kui üliaktiivsed, ikka patsiendi huvist lähtuvalt. Jälgime väga kriitiliselt, kellele oleks kirurgia parem,“ kinnitab dr Laanoja. Mõlemad tohtrid tõdevad, et konkurentsi Regionaalhaiglas selles mõttes ei ole, pigem tehakse tihedat koostööd. Samuti tehakse koostööd Ida-Tallinna Keskhaiglaga, kus Regionaalhaigla kardiokirurgid korra nädalas heart team’i (kaldkirjas!) ehk südametiimi konsiiliumitel osalevad.

Nüansse, millest lõplik otsus kardiokirurgia või invasiivkardioloogia meetodi kasuks sõltuda võib, on seejuures palju, ütleb dr Taal. Näiteks võib patsient olla nii vana, et talle otsustatakse teha TAVI ehk paigaldada kateetrikaudne aordiklapp, kuid siis tehakse uuringud ära ja selgub, et haigel on niudearterid liiga peenikesed ja lubjastunud ning protseduuri ei saa ette võtta. Sel juhul otsustatakse ümber, et tuleb võtta ikkagi risk ja teha lahtine lõikus.

Lisaks sellistele olukordadele on neidki, kus kardiokirurgiat ja invasiivkardioloogiat tuleb rakendada ühel ja samal patsiendil. Dr Taal toob näite, et on haigeid, kellele on pandud koronaarstendid ja aastaid hiljem lõigatakse südameklappi. Dr Laanoja lisab, et vahel peavad invasiivkardioloogid stentima veresooni haigel, kellele on varem tehtud südamelõikus ja kel on šundid ehk uued lisaveresooned ahenenud. 

Siinkohal toob dr Taal välja veel midagi, mille poolest Regionaalhaigla kardiokirurgia osakond selgelt eristub. „Me kasutame pea 80 protsendil juhtudest šunteerimiseks mõlemapoolset rindkeresisest arterit. Maailmas kasutatakse sellist kombinatsiooni keskmiselt umbes viiel protsendil juhtudest, sest see on esialgu tehniliselt komplitseeritum ja aeganõudvam. Aga tegelikult on arteriaalne šunt enamikus olukordades parem kui veenišunt ja on näidatud, et lisaks šundi eluea pikendamisele eritab ta lämmastikoksiidi ning parandab sellega omakorda isheemiatõve ravi.“

 

Interdistsiplinaarne südamekeskus

Kui igapäevasemaid ravijuhte arutatakse Regionaalhaiglas online-süsteemis, siis komplitseeritud erialadevahelised patsiendid võetakse vaatluse alla igal kolmapäeval teise kardioloogia osakonna initsiatiivil toimuvatel interdistsiplinaarsetel nn heart team’i ehk südametiimi kohtumistel. „Lisaks kardiokirurgidele ja kardioloogidele on seal ka radioloogid ja veresoonte kirurgid, sisehaiguste arstid – kõik, keda konkreetsel juhul vaja on,“ märgib dr Laanoja. 

Lisaks kardioloogia eri valdkondadele tehakse tihedat koostööd ka onkoloogidega. „Tänapäeval areneb kiiresti onkokardioloogia. Kuna vähihaiguste ravi on muutunud väga efektiivseks, siis inimesed elavad märgatavalt kauem,“ räägib dr Laanoja. „Vähihaiguste ravi jällegi kahjustab südant. Nii on tekkinud täiesti uus alamvaldkond, mis käsitleb spetsiifilist onkoloogilist ravi saavaid haigeid südame aspektist, et jälgida südamelihase kahjustuse teket ja konsulteerida, millal võib vähiravi teha, millal on vajadus katkestada.“

Kõiki südamehaiguste diagnoosimise ja ravi eesmärgil koostööd tegevaid spetsialiste – nii kardioloogiakeskust sisehaiguste kliinikust, kardiokirurgia osakonda kirurgiakliinikust, kardioanestesiolooge anestesioloogiakliinikust kui ka radioloogiakeskust diagnostikakliinikust – ühendab mõtteline Regionaalhaigla interdistsiplinaarne südamekeskus.  

Dr Laanoja sõnul annab praegune sisehaiguste kliiniku kardioloogiakeskus aga tegelikult nii ravitud patsientide mahult kui struktuuri suuruselt kliiniku mõõdu välja.

 

Paralleelstruktuuride loomine ei ole mõistlik

Üks põhjustest, miks võiks kaaluda ideed südamekliinikust, on Laanoja sõnul loodava Tallinna Haiglaga seonduv ehk siis plaan arendada keskhaiglas paralleelselt samasugused struktuurid, mis Regionaalhaiglas on juba olemas ning kuhu nii riik kui ka haigla ise on väga palju investeerinud.

See ei ole dr Laanoja ega dr Taali hinnangul Eesti väiksust arvesse võttes mõistlik, sest ravikvaliteedi tagamiseks vajalikku kogemust oleks teatud tegevuste hajutamisel mitme haigla vahel raske saavutada. „Teatud erialadel ei ole tark tegevusi dubleerida, olgu see siis kardiokirurgia, invasiivkardioloogia või onkoloogia. Ravikvaliteet saavutatakse mistahes erialal sellega, kui tehakse piisav arv protseduure aastas. Kui arv jääb sellest väiksemaks, siis ravikvaliteet langeb, suurenevad ravivead, tekivad komplikatsioonid,“ möönab ta. 

Oluline näide on ägeda südamelihase infarkti ravi, nimelt on Regionaalhaiglal ööpäevaringne teenistus sulgunud veresoonte avamiseks. „See on teatud määral nagu sõjaväeline süsteem, kus logistika peab toimima hästi väljatöötatult n-ö seljaaju tasemel: saame kiirabilt eelteabe koos EKG elektroonilise edastusega, haige saabumisel haigla uksele teavad kõik, mida teha, kui kiiresti ja kuhu minna ja pärgarter peab saama avatud 90 minuti jooksul.“ 

Dr Taal lisab, et näiteks südamesiirdamisi ei tehta Eestis seetõttu, et väikese mahu juures - üks või kaks protseduuri aastas - ei tekiks piisavat kogemust, et saavutada samasugune ravikvaliteet nagu suuremates keskustes. Helsingi Ülikooli Keskhaiglas, millega Regionaalhaigla teeb dr Taali eestvedamisel südamesiirdamiste alast koostööd, tehakse üle 30 siirdamise aastas.

Paralleeli leiab ka invasiivkardioloogiast, kus südamehäirete ravis kasutatakse Regionaalhaiglas unikaalset 3D-piltdiagnostikaga varustatud robot-magnetnavigatsioonisüsteemi, millesse on palju investeeritud. „Meil on väga hästi väljaõppinud meeskond supertänapäevase tehnoloogiaga ja me ei ole nii rikkad, et teha siia kõrvale paralleelstruktuure.“

 

REGIONAALHAIGLA SÜDAMEKESKUS

Regionaalhaigla südamekeskus on interdistsiplinaarne keskus, mis tegeleb südamehaiguste ennetamise, diagnoosimise ja raviga. Kasutusel on südamehaiguste diagnoosimise ja ravi kõige tänapäevasemad meetodid ning üks moodsamaid operatsiooniplokke Läänemere maades. 
Juriidiliselt ei ole tegemist omaette struktuuriüksusega.

•    Eesti suurim keskus müokardi infarkti haigete ravis – 1100–1200 ägedat infarkti aastas.
•    Eesti suurim südamestimulaatoreid implanteeriv keskus – üle 600 südamestimulaatori aastas
•    Eesti suurim südame rütmihäirete kateeterablatsioone tegev keskus – ca 400 ablatsiooni aastas
•    Ainus Eesti keskus, kus on südamekirurgiline ööpäevaringne teenistus 365 päeva aastas.
•    Eesti suurim südamekirurgia keskus (aastas üle 400 avatud südameoperatsiooni, millest pooled on klapioperatsioonid. Vastavalt patoloogia iseloomule ja kaasuvatele probleemidele tehakse koronaaršunteerimisi nii seisval, kui töötaval südamel ja vajadusel aordil manipuleerimata)
•    Tänu tihedale koostööle Helsingi Ülikooli Keskhaiglaga on olemas vajalik kompetents ka kõige harvemini esinevate ja komplitseeritumate haigusjuhtude raviks, samuti saab vajadusel pakkuda ravi suuremas keskuses.
•    Suurima haigusjuhtude mahuga südamekeskus, kus noori kolleege koolitatakse.

 

Võrdne Euroopa parimatega

Peep Talving, Regionaalhaigla ülemarst-juhatuse liige
 
Regionaalhaigla südamekeskus on võrdne parimate Euroopa ja Põhja-Ameerika südamekeskustega, kus ravimahud, tegevusmõõdikud ja haigete elulemus on väga kõrgel tasemel. Uute multidistsiplinaarsete funktsionaalsete üksustega – südametiim, kardiovaskulaarne tiim, ECMO-tiim, LVAD-transplantatsioonitiim, onkokardioloogiline tiim ja hematokardioloogiline tiim – on südamekeskusel võimekus pakkuda meie haigetele uusi ravivõimalusi ja võimalus edendada eri erialade koostööd. 


 

Artikkel on ilmunud Regionaalhaigla ajakirjas 2020 NR 1.